附件： 编号：
陕西省社会力量举办非学历高等教育机构申请表
拟办教育机构名称：
举 办 者：
办 学 地 址：
法 定 代 表 人：
联 系 人：
联 系 电 话：
申 请 日 期：
填表说明：1、本表填写的内容要真实，并打印装订成册。需加盖印章处应加盖印章．
2、此表一式三份，两份送省教育厅、一份自留。
3、填报内容填写不下的可加附页。
表一：
举办者情况
| 举办者名称 |
|
| 法定代表人 |
|
联系电话 |
|
| 办公地址 |
|
邮政编码 |
|
| 联 系 人 |
|
联系电话 |
|
| 提供办学资金 |
万元 |
提供办学场地 |
平方米 |
| 提供办学设备 |
|
| 提供其它服务 |
|
| 举办者意见 |
(盖章)
年 月 日 |
注：1、需附举办者法人资格证明原件及复印件。
2、联合举办教育机构的，需附公证部门公证的联合办学协议。
表二：
办学基本情况
| 拟办教育机构名称 |
|
| 法定代表人姓名 |
|
| 教育机构地址 |
|
| 校址邮政编码 |
|
联系电话 |
|
| 办 学 形 式 |
|
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| 办学内容 |
|
| 举办者意见 |
(盖章)
年 月 日 |
表三：
拟任法定代表人(院长)基本情况
| 姓 名 |
|
性别 |
|
年龄 |
|
一寸免冠正面照片 |
| 政治面貌 |
|
政治面貌 |
|
| 身份证号码 |
|
| 原工作单位 |
|
职 称 |
|
| 从事高等教育工作年限 |
|
住宅电话 |
|
| 传呼号码 |
|
手机号码 |
|
| 工作简历 |
(从大学填起) |
| 本人意见 |
签名：
年 月 日 |
本人单位意见 |
年 月 日(盖章) |
注：需附本人学历、户口本、身份证复印件。
表四：
拟任副院长基本情况
| 姓 名 |
|
性别 |
|
年龄 |
|
一寸免冠正面照片 |
| 政治面貌 |
|
政治面貌 |
|
| 身份证号码 |
|
| 原工作单位 |
|
职 称 |
|
| 从事高等教育工作年限 |
|
住宅电话 |
|
| 传呼号码 |
|
手机号码 |
|
| 工作简历 |
(从大学填起) |
| 本人意见 |
签名：
年 月 日 |
本人单位意见 |
年 月 日(盖章) |
注：1、需附本人学历、户口本、身份证复印件。
2、副院级领导均需填写。
表五：
拟任董事长基本情况
| 姓 名 |
|
性别 |
|
年龄 |
|
一寸免冠正面照片 |
| 政治面貌 |
|
政治面貌 |
|
| 身份证号码 |
|
| 原工作单位 |
|
职 称 |
|
| 从事高等教育工作年限 |
|
住宅电话 |
|
| 传呼号码 |
|
手机号码 |
|
| 工作简历 |
(从大学填起) |
| 本人意见 |
签名：
年 月 日 |
本人单位意见 |
年 月 日(盖章) |
注：l、以董事会作为举办者的需填此表。
2、需附本人学历、户口本、身份证复印件。
表六：
拟任副董事长、董事会成员基本情况
| 序号 |
姓 名 |
性别 |
年龄 |
学历 |
政治面貌 |
原工作单位 |
职务职称 |
拟任职务 |
| |
|
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| |
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| |
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|
|
|
|
董
事
长
意
见 |
签字：
年 月 日 |
注：需附各成员简历。
表七：
专职教学管理人员基本情况
| 教务处长(负责人)基本情况 |
| 姓名 |
|
性别 |
|
年龄 |
|
学历 |
|
| 原工作单位 |
|
职称 |
|
| 从事高等教育工作年限 |
|
联系电话 |
|
| 工作人员情况 |
| |
| 姓 名 |
年龄 |
政治面貌 |
学 历 |
职 称 |
分管工作 |
| |
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| |
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| |
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| |
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|
| |
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|
注：需附专职教务处长(负责人)简历。
表八：
办学注册资金来源
单位：万元
| 办学注册资金 |
金 额 |
|
| 所在银行及帐号 |
|
| 注册资金来源 |
举办者投入 |
|
| 国内外集资 |
|
| 国外捐资 |
|
| 个人投入 |
|
| 其 他 |
|
| 合 计 |
|
| 资金到位情况 |
银行(章)
年 月 日 |
表九：
设 备 情 况
单位：万元
| 教学设备折合人民币 |
|
| 实验实习设备折合人民币 |
|
实验
实习
设备
来源 |
举办者投入 |
|
| 国内外集资 |
|
| 国外捐资 |
|
| 个人投入 |
|
| 租 用 |
|
| 合 计 |
|
| 主要设备 |
|
| |
| |
| |
| |
表十：
校 舍 情 况
| 办学地址 |
|
邮 编 |
|
| 第一年计划招生规模 |
|
校园占地面积 |
|
| 总建筑面积 |
平方米 |
自 有 |
平方米 |
| 合 建 |
平方米 |
租 赁 |
平方米 |
| 教 室 |
平方米 |
共计 个 |
| 宿 舍 |
平方米 |
共计 个 |
| 办公室 |
平方米 |
共计 个 |
| 实验室 |
平方米 |
共计 个 |
| 图书室 |
平方米 |
共计 个 |
| 餐 厅 |
平方米 |
共计 个 |
| 运动场 |
平方米 |
| 租赁合同期限 |
|
|
注：凡租赁办学场地者，需附有效租赁合同。
表十一：
专 职 教 师 情 况
| 序 |
姓 名 |
性别 |
年龄 |
政治面貌 |
学历 |
职称 |
所任课程 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
|
|
|
| 13 |
|
|
|
|
|
|
|
| 14 |
|
|
|
|
|
|
|
| 15 |
|
|
|
|
|
|
|
| 16 |
|
|
|
|
|
|
|
| 17 |
|
|
|
|
|
|
|
| 18 |
|
|
|
|
|
|
|
表十二：
专职工作人员情况
| 序 |
姓 名 |
性别 |
年龄 |
政治面貌 |
学历 |
职称 |
所任课程 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
|
|
|
| 13 |
|
|
|
|
|
|
|
| 14 |
|
|
|
|
|
|
|
| 15 |
|
|
|
|
|
|
|
| 16 |
|
|
|
|
|
|
|
| 17 |
|
|
|
|
|
|
|
| 18 |
|
|
|
|
|
|
|
注：出任会计、出纳的需附身份证、户口本、会计证复印件。 |